骨肉瘤

介绍

流行病学

原发性骨癌很罕见，仅占英国每年诊断出的所有癌症的 0.2%。然而，它们却占欧洲每年诊断出的所有儿童癌症的约 5%，而^骨肉瘤是最常见的儿童原发性骨癌。1

骨肉瘤最常发生在青少年和年轻人中， 50 岁以上的成年人是第二个发病高峰。男性发病率高于女性，并且多发于青春期的非洲裔加勒比患者。2 ^{, 3}

病理生理

其病因目前尚不清楚；然而，一种被广泛接受的理论是，DNA 突变发生在快速分裂的成骨细胞中，例如在青春期生长突增期间，导致恶性 转化。该理论基于骨肉瘤通常发生在青春期生长突增期间和骨骼快速生长的位置。1,2,4,5^骨肉瘤最常发生在四肢，位于股骨和胫骨等长骨的干骺端^。1,5

骨肉瘤有三种主要类型：成骨细胞、软骨细胞和成纤维细胞。类型取决于致癌事件发生时细胞的分化程度。成骨细胞亚型来自分化程度最高的细胞，成纤维细胞亚型来自分化程度最低的细胞，而软骨细胞亚型介于两者之间^。2,5

风险因素

已知的儿童骨肉瘤风险因素非常少，但身高高于平均水平的人患骨肉瘤的风险较高。5,6^除了这种关联之外，一些已知的遗传条件也会导致骨肉瘤。这些包括：

• Li-Fraumeni 综合征——一种影响 p53 蛋白（一种肿瘤抑制蛋白）的常染色体显性种系突变。
• RB1 突变 - 这会影响视网膜母细胞瘤蛋白，导致遗传性视网膜母细胞瘤。除视网膜母细胞瘤本身外，骨肉瘤是这种突变引起的最常见肿瘤。
• 其他遗传病包括罗斯蒙德-汤姆森综合征、布卢姆综合征、沃纳综合征、拉帕迪利诺和戴蒙德-布莱克凡贫血症。

这些遗传疾病只占骨肉瘤病例的一小部分^。5

临床特征

骨肉瘤最常见的特征是疼痛，通常发生在肿瘤部位，但有些人^会出现牵涉痛。疼痛通常是间歇性的，夜间加重，并且对镇痛药无效。1,2,5,7

许多人会感觉到或看到肿块，有时摸起来温热，触诊时有疼痛感。没有肿块并不排除骨肉瘤^。5,7

有些人会出现行动不便的问题，最常见的是僵硬。如果肿瘤位于腿部，则会导致跛行或影响行走能力。有些人会出现非特异性症状，例如疲劳、体重减轻和头痛^。5,7

临床检查可能仅显示肿瘤部位有压痛，或可能有肿块。缺乏这些特征并不排除原发性骨肿瘤；如果存在临床怀疑，即使检查结果正常，也应将患者转诊进行影像学检查。

危险信号是夜间发生的骨痛和/或强度增加。如果出现这些症状，则必须假设存在骨肿瘤，除非经检查证明不是。

鉴别诊断

鉴别诊断包括：

• 继发性骨肿瘤（成人比儿童更可能出现）
• 良性骨肿瘤
• 感染（例如骨髓炎）
• 发育异常，包括纤维或囊性缺陷
• 创伤
• 代谢性骨病（例如骨软化症）
• 血液系统恶性肿瘤

调查

如果怀疑是骨肉瘤或原发性骨肿瘤，应进行血液检查并对患处进行双平面X光检查^。1,2,5

射线照片上可能出现的特征包括：

• 骨质破坏
• 新骨形成
• 骨膜肿胀
• 软组织肿胀

需要注意的是，X 光检查正常并不能排除骨肉瘤。如果临床怀疑存在持续性骨痛或夜间疼痛，则需要紧急进行 MRI 检查并转诊至肉瘤中心。

图 1- X 光显示远端胫骨骨肉瘤©radiopedia.org

血液检查应包括 FBC、U&E、CRP、ESR、骨质分析和乳酸脱氢酶。这些都不能诊断骨肉瘤，但可能有助于区分其他可能的诊断，提供一些预后价值，并可能有助于作为化疗等潜在治疗的基线血液检查^。1

在进行普通 X 光检查后，应进行CT、MRI 或同位素骨扫描等分期检查。

为了获得明确诊断，需要对患处进行活检；理想情况下，活检应在专科肉瘤中心进行，未来任何手术都将在那里进行。患者还应转诊至相关的儿科骨肉^瘤MDT。1

管理

骨肉瘤的治疗通常包括手术和化疗。

手术的目的通常是切除整个肿瘤并留有足够的边缘。也可以选择保肢手术，即重建肢体。或者，可能需要截肢。如果没有转移，手术切除肿瘤的目的通常是治愈性的。

图 2- 远端股骨骨肉瘤的肢体挽救©radiopedia.org

由于骨肉瘤的侵袭性和微转移的可能性，化疗是标准治疗的一部分。自 20 世纪 70 年代以来，化疗方案基本保持不变，通常包括手术前的新辅助化疗，然后是辅助化疗。5^手术前开始化疗没有长期预后益处。尽管如此，它有助于迅速改善症状，可能有助于治疗微转移性疾病，并为定制的内置假体留出时间。还有一个好处是，切除肿瘤后可以看到对化疗的组织学反应^。5

30 岁或以下患者的一线化疗包括阿霉素、顺铂和高剂量甲氨蝶呤 +/- 米法莫替德（一种免疫治疗剂）。这种治疗方法对局部和转移性疾病都是一样的^。1

并发症和预后

与大多数癌症相比，骨肉瘤的预后非常差。儿童骨肉瘤的五年生存率约为 60% ，而所有儿童癌症的五年生存率则为 80%。8^骨癌是青少年和青年人癌症死亡的主要原因之一。9^这可能归因于骨肉瘤的晚期诊断和侵袭性，以及其微转移的能力。

其他并发症包括病理性骨折和转移性疾病的风险。许多儿童和年轻人在诊断时就会出现转移性疾病，这会使预后急剧恶化^。