神经母细胞瘤
作者: 医知苑
最后更新时间: 2025-02-23
作者: 医知苑
最后更新时间: 2025-02-23
介绍
神经母细胞瘤是一种源自神经嵴细胞的儿科癌症，通常发生在肾上腺或腹部交感神经链中。它是 1 岁以下儿童中最常见的癌症，而在 5 岁以上的儿童中则不太常见。
流行病学
在英国，每年约有 90 名儿童患神经母细胞瘤，是一岁以下儿童中最常见的实体肿瘤1。36% 的神经母细胞瘤起源于肾上腺髓质，另有 18% 起源于交感神经链。10% 为双侧，10% 起源于未知来源并首次诊断为继发性转移2。
病理生理
与大多数婴儿癌症一样，神经母细胞瘤起源于分化不良的胚胎细胞（母细胞），在本例中起源于神经嵴。神经嵴细胞源自发育中的外胚层，通常会迁移到全身形成一系列结构，包括交感神经系统和肾上腺髓质。当这种迁移停滞时，神经嵴细胞有可能获得最终导致神经母细胞瘤的突变。
虽然家族性神经母细胞瘤病例罕见，但神经母细胞瘤与特定的获得性基因突变有关，特别是MYCN 和 ALK 致癌基因，以及肿瘤抑制因子 PHOX2B 3的功能丧失。
风险因素
绝大多数神经母细胞瘤病例没有明确病因。但神经母细胞瘤作为神经嵴疾病，被归类为神经嵴病。因此，如果儿童患有其他神经嵴病，如先天性巨结肠症或先天性中枢性低通气综合征 ，则发病率更高。
临床特征：
历史
神经母细胞瘤以症状多样而闻名。大多数情况下，症状不具特异性，包括：
- 腹胀
- 疲劳
- 食欲不振
体重减轻是需要注意的一个关键特征。其他迹象可能与儿茶酚胺分泌增加（出汗、激动）或转移（骨痛导致无法入睡、反复感染）有关。交感神经系统受压有时会导致尿失禁。有时，神经母细胞瘤可能来自交感神经链的胸段，导致呼吸短促和胸痛。
考试
神经母细胞瘤的典型特征是腹部肿胀，肿胀可能超过中线。由于儿茶酚胺合成过多，这些儿童还可能出现高血压和心动过速。更罕见的是，可以看到转移症状，例如，对于转移到颅底的儿童，会出现眶周淤青7。同样，神经母细胞瘤细胞有在真皮中播散转移的习惯，导致皮肤上出现散在的紫癜，产生“蓝莓松饼”皮疹，尽管这并不是特异性的8。除了骨痛之外，严重的骨转移还会导致骨髓浸润的迹象，例如反复感染和血小板减少性紫癜的证据。
差速器
神经母细胞瘤的主要鉴别诊断包括腹部肿块的鉴别诊断：囊肿（肝囊肿、多囊肾病）、增生（幽门狭窄、肝肿大、脾肿大）或肿瘤（维尔姆斯肿瘤、淋巴瘤、横纹肌肉瘤、肝母细胞瘤）。如果孩子只出现蓝莓松饼状皮疹，则考虑TORCH 感染或急性髓细胞白血病。
检查
实验室测试
神经母细胞瘤的关键检测是寻找尿液中儿茶酚胺分解产物——高香草酸 (HVA) 和香草扁桃酸 (VMA)。90% 的神经母细胞瘤患者的 HMA 和 VMA 会升高。此外，如果有任何证据表明这些部位有转移，则可能需要进行骨髓和皮肤活检。
影像学
超声通常是儿童腹部肿块的关键护理点检查。为了进一步检查，由于 CT 存在辐射危害，MRI将是下一个选择。对于胸部神经母细胞瘤，症状会导致您进行胸部 X 光检查。神经母细胞瘤的最终检查是MIBG 扫描。在此过程中，会注射碘的放射性同位素，两次扫描间隔 24 小时。碘留在肿瘤中，在扫描中变成一个非常暗的区域。90-95% 的神经母细胞瘤儿童在 MIBG 扫描中会出现阳性特征。
分期
神经母细胞瘤有多种不同的分期系统。英国最常用的两种系统是国际神经母细胞瘤风险组 (INRG) 分期系统9，该系统使用影像来指导分期：
| 阶段 |
定义 |
| 1 | 手术时可完全切除 |
| 2A | 肿瘤是单侧的，但不能完全切除，没有扩散到局部淋巴结 |
| 2B | 肿瘤为单侧但不可切除，并扩散至同侧淋巴结 |
| 3 | 肿瘤已越过中线，或扩散至对侧淋巴结 |
| 4 | 局部淋巴结以外的远处转移 |
| 4S | 18 个月以下患者的转移瘤局限于肝脏、皮肤或骨髓。 |
另外，仍使用较旧的国际神经母细胞瘤分期系统10 ，该系统以手术观察为指导：
| 阶段 |
定义 |
| L1 | 局部肿瘤，不涉及重要结构（可通过手术切除） |
| L2 | 涉及重要结构的局部肿瘤（不可切除） |
| 米 | 远处转移（不包括局部淋巴结转移） |
| 多发性硬化症 | 18 个月以下患者的转移瘤局限于肝脏、皮肤或骨髓。 |
管理
对于婴儿（<18 个月，MS 期），肿瘤很有可能会退化为无肿瘤或良性神经节瘤。因此，如果没有转移的证据，可以在完成任何医疗干预之前对这些婴儿进行密切监测。
对于年龄较大的儿童或患有恶性疾病的儿童，手术是首选。如果是 L1 期，手术可能可以治愈。对于患有 L2 期疾病（影响重要结构）的儿童，可使用辅助化疗或放疗。
最近，新型治疗方法正成为神经母细胞瘤管理中公认的一部分，尤其是在高风险疾病中。特别是针对神经母细胞细胞表面蛋白 GD2 的新型免疫疗法正变得越来越重要11。此外，一种新的间接 N-Myc 原癌基因抑制剂 fadraciclib 的临床试验刚刚开始，该药物用于治疗 MYCN 基因出现致癌突变的患者12。
支持性护理是任何癌症患儿治疗的重要组成部分。特别是，始终考虑如何通过止吐药更好地控制化疗或放疗引起的恶心，以及如何通过镇痛药控制任何疼痛。辅助医疗专业人员，特别是游戏治疗师，在提供这种支持性护理以及在住院期间帮助儿童及其家人方面发挥着关键作用。
预后和并发症
神经母细胞瘤的总体 5 年生存率为 67%，但预后本身可能因多种风险因素而有很大差异。具体而言，四个关键因素可改善预后：
- 诊断年龄较小
- 出生时指定为女性
- 诊断时肿瘤分期较低
- MYCN 突变缺失
按年龄划分，一岁前确诊的儿童五年总生存率为 82%，而一至五岁之间确诊的儿童五年总生存率为 43% 1。
神经母细胞瘤的主要并发症是复发。不幸的是，40-50% 的高危神经母细胞瘤患儿在 5 年后复发。复发的神经母细胞瘤通常对化疗和放疗有抵抗力。
神经母细胞瘤的另一个潜在并发症是眼阵挛-肌阵挛共济失调综合征（OMA 综合征）。约 2-4% 的神经母细胞瘤儿童患有此病，这是一种自身免疫性疾病，由抗体对死亡神经母细胞中的蛋白质产生自身反应引起，进而导致对中枢神经系统（特别是小脑）的免疫反应。这会导致眼阵挛（不受控制的不规则眼球运动）、肌阵挛（肌肉痉挛）和共济失调（缺乏自主运动控制），以及精神错乱和易怒13。
摘要图
神经母细胞瘤的概要图。使用 BioRender.com 制作