介绍

治疗方法的进步大大提高了恶性肿瘤的存活率。因此，医务人员更有可能遇到长期恶性肿瘤和治疗相关并发症。本文概述了儿科人群中常见的肿瘤急症。 

上腔静脉 (SVC) 综合征

SVC综合征是由主要血管受压或阻塞引起的。这是一种罕见的、危及生命的紧急情况，需要尽早发现并及时治疗。在儿科人群中，继发于淋巴瘤和白血病的前纵隔肿块是 SVC 综合征最常见的肿瘤病因。SVC综合征也可能由血栓形成引起，最常见的原因是中心静脉导管插入术。

图 1 上腔静脉流入右心房

上腔静脉阻塞的原因：

• 减少从头部和颈部到心脏的静脉回流
• 直接气道 压缩限制肺总容量

推介会

临床表现可能是急性的或隐匿的，这取决于肿块的生长速度和是否存在将血液分流到心脏的侧支循环。

血流阻塞会导致：

• 面部和颈部水肿
• 颈静脉和胸静脉扩张
• 过多
• 头痛
• 头晕

气道直接受压表现为：

• 呼吸困难
• 声音嘶哑
• 咳嗽
• 口咽梗阻
• 端坐呼吸

检查

• CXR – 寻找纵隔 增宽、胸腔积液的迹象
• 胸部 CT 检查 – 除非患者临床情况不稳定
• 超声心动图 – 寻找心包积液的迹象并评估心脏功能
• 基线血液 – FBC、血涂片、U+Es、乳酸脱氢酶

管理

首先进行全面的ABCDE 评估，并与血液学和肿瘤学顾问进行早期 讨论。避免通过上肢插管输液。

脊髓压迫

恶性脊髓压迫(SCC) 可导致儿童永久性丧失感觉、运动和/或自主神经功能。它通常是已知恶性肿瘤转移后遗症的急性并发症，但也可能是未确诊癌症的表现症状。最有可能患上 SCC 的儿童是那些被诊断为肉瘤、神经母细胞瘤、淋巴瘤和白血病的儿童。

SCC 可能发生于

• 肿瘤 通过椎孔扩散到硬膜外腔（最常见）
• 硬膜内转移
• 脊椎骨转移或长期使用类固醇导致的挤压性骨折

 

图 2 肿瘤直接扩散导致脊髓受压

图3 CT图像显示椎内真空裂隙脊髓压迫征象

演示与调查

MRI 脊柱是黄金标准成像方式，并由以下临床体征指示：

• 不明原因的持续性背痛使孩子从睡眠中醒来、限制活动和/或无法通过简单的镇痛治疗缓解
• 肢体无力/感觉异常
• 疑似病变部位以下出现进行性无力
• 膀胱功能障碍/失禁
• 便秘或腹泻

管理

与肿瘤学/血液学顾问以及神经外科专家的早期讨论至关重要。

外科

• 禁止入口
• 导尿 – 用于治疗尿失禁
• 脊髓 减压——通过手术、化疗或局部放疗

医疗的

• 地塞米松– 减轻脐带水肿
• 镇痛药——阿片类药物或神经性疼痛缓解剂
• 泻药——治疗便秘

肿瘤溶解综合征 (TLS)

TLS 是一种肿瘤急症，其特征是细胞大量 溶解。这会导致细胞内细胞内容物大量释放到循环中，从而导致典型的代谢异常。在儿科中，患有急性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤或其他高增殖性恶性肿瘤且细胞周转快或肿瘤负担高的儿童有罹患 TLS 的风险。在化疗开始后以及自发或围手术期也常见TLS。

演示文稿⁷

患有 TLS 的儿童会出现因其特征性代谢 异常而导致的体征和症状。

 

图 4 高钾血症的心电图显示 P 波减弱和 T 波隆起的典型症状

调查

• 血液检查 – 尿液和骨骼、骨质疏松症、全血细胞计数、尿酸
• 液体平衡——严格的输入/输出图表
• 每日体重

管理

管理 TLS 的关键是识别高风险人群，以便采取预防措施。有各种标准将患者分为低风险、中风险和高风险类别，但它们都基于类似的一般原则：

• 诊断时有 TLS 证据
• 高风险肿瘤（例如急性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤）
• 存在可能影响风险的预先存在的因素（例如急性肾损伤）。

预防

• 别嘌呤醇
  • 用于治疗高尿酸血症
  • 黄嘌呤氧化酶抑制剂
  • 防止肾小管中尿酸晶体的形成，但不会分解现有的尿酸沉积物。

治疗

• 水分过多
  • 实行严格的补水和液体平衡方案，以保持较高的尿量。除非有顾问的特别指示，否则不要添加钾。
  • 目的在于防止尿酸结晶及磷酸钙于肾小管沉积，进而防止肾功能衰退。
  • 尿量必须为尿量的 75-80%（400 ml/m ² /4 小时）
• 拉布立酶
  • 重组尿酸氧化酶
  • 将尿酸代谢为尿囊素，一种更易溶解的化合物
  • 可作用于尿酸沉积物并显着降低尿酸水平
• 透析或血液滤过
  • 表现为肌酐和磷酸盐升高，钙和尿量下降
  • 如果发生这种情况，请立即通知顾问

发热性中性粒细胞减少症

癌症治疗最常见的并发症之一是发烧和中性粒细胞减少症。发烧定义为一次体温升高。中性粒细胞减少症的特征是绝对中性粒细胞计数<0.5 x10 ⁹ /L ⁹。

历史

记得询问以下可能导致发热性中性粒细胞减少症的风险因素

• 诊断
• 最近的血液检查结果
• 近期 化疗
• 骨髓抑制
• 与中心静脉导管使用相关的症状。操作导管 后一小时内出现寒颤/寒战/体温 >39.5 C强烈提示存在导管感染。
• 先前分离出革兰氏阴性细菌
• 近期接受抗菌治疗或增加预防性治疗剂量（可能会掩盖症状）

图5 颈部右侧中央静脉管照片，未见感染特征

檢查¹⁰

出现发热的患者需要进行重点检查以寻找发热源，包括：

• 口咽部——考虑粘膜炎、肝性口炎、念珠菌病
• 耳鼻喉科——采集鼻咽和咽喉拭子进行扩大病毒筛查。
• 上消化道——吞咽疼痛可能提示患有疱疹性或念珠菌性食管炎。
• 腹部 - 结肠炎或盲肠炎的症状（盲肠炎症导致右下腹压痛）
• 会阴——一定要询问肛周不适
• 中央静脉导管部位——检查导管部位是否有红斑、肿胀、压痛或痕迹
• 皮肤检查——寻找皮疹，检查骨髓穿刺部位

图6 口腔念珠菌病照片

调查

• 血液 – FBC、U+Es、CRP、静脉血气、乳酸
• 血培养
• 尿液/粪便培养
• 痰培养
• 影像学检查——胸部和/或腹部 X 光或 CT
• 拭子——鼻腔/咽喉/皮肤

管理

• 抵达后 1 小时内开始经验性 抗生素治疗。一线抗生素是哌拉西林/他唑巴坦（他唑辛）+/- 庆大霉素 +/- 替考拉宁。
• 一旦确定或高度怀疑感染源，就优化抗菌治疗。
• 每日检查感染灶
• 如果患者临床症状恶化或长时间发热，则重复培养